Kiedy ZUS może pozbawić prawa do świadczeń powypadkowych

Aneta Mościcka
Aneta Mościcka
14.04.2014AKTUALNE

Jeżeli zdarzenie zostało spowodowane wyłącznie zawinionym działaniem ubezpieczonego, a brak jest innych jego przyczyn, można pozbawić ubezpieczonego prawa do świadczeń braku z ubezpieczenia wypadkowego – orzekł Sąd Najwyższy.

W sprawie, rozpoznanej przez Sąd Najwyższy w wyroku z 3 grudnia 2013 r., sygn. II UK 169/13 ubezpieczony był zatrudniony na stanowisku pracownika budowlanego od 27 listopada 2008 r. na podstawie umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony. 11 sierpnia 2009 r. ubezpieczony wraz ze współpracownikami otrzymał od pracodawcy polecenie udania się do jednej z miejscowości, gdzie wykonywać mieli prace remontowe związane z modernizacją miejscowej szkoły. Na miejsce wykonywania pracy udali się samochodem marki Volkswagen Transporter. W ciągu dnia pracownicy zauważyli, że jeden z nich jest pod wpływem alkoholu. Zdarzyło się to mu nie pierwszy raz. Pracownicy, także ubezpieczony, wiedzieli, że ich współpracownik miał zabrane prawo jazdy za prowadzenie pojazdu mechanicznego pod wpływem alkoholu. Pomimo tego często wsiadał w pracy za kierownicę samochodu służbowego i prowadził go w drodze do domu, choć z jego zachowania wynikało, że jest pod wpływem alkoholu. Taka sytuacja miała miejsce również 11 sierpnia 2009 r., z tym, że kierowca zapewnił protestujących kolegów, że przejedzie tylko kawałek drogi do najbliższego sklepu. Postój przed sklepem trwał kilkanaście minut, a kierowca mimo protestu współpracowników nie oddał kluczyków do samochodu i ponownie wyruszył w drogę jako kierujący. Warunki drogowe były trudne, bo nawierzchnia była mokra po opadach deszczu. W wyniku niedostosowania prędkości jazdy do tych warunków kierowca stracił panowanie nad pojazdem, wpadł w poślizg, a następnie uderzył w drzewo. W chwili zdarzenia kierowca był w stanie nietrzeźwości, w wydychanym powietrzu miał zawartość alkoholu na poziomie 0,69 mg/l. W wypadku tym ubezpieczony doznał szeregu obrażeń kręgosłupa.

Ubezpieczony złożył do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wniosek o odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy. Zakład odmówił wypłaty świadczenia. Sąd rejonowy utrzymał w mocy decyzję Zakładu.

Sąd drugiej instancji stwierdził, że zachowanie się wszystkich uczestników zdarzenia z dnia 11 sierpnia 2009 r. było z pewnością niewłaściwe. Realizacja przepisu dotyczącego zakazu prowadzenia pojazdów mechanicznych przez osobę będącą pod wpływem alkoholu polega bowiem także na podejmowaniu działań mających na celu wyeliminowanie takiej osoby z ruchu drogowego, a co najmniej na usunięciu się samemu spod jej oddziaływania. Przyczyną wypadku było zachowanie się kierującego samochodem, co znalazło swój wyraz w prawomocnym wyroku karnym sądu rejonowego. W takiej sytuacji, zdaniem sądu odwoławczego, należało uznać, że winnymi wypadku są kierowca oraz przez zaniechanie właściwego działania pasażerowie samochodu. Tym samym nie było podstaw do stwierdzenia, że zachowanie ubezpieczonego było wyłączną przyczyną wypadku w rozumieniu art. 21 ust. 1 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst jedn.: Dz.U. z 2009 r. nr 167, poz. 1322 ze zm.; dalej: ustawa wypadkowa), wobec czego nie było też przesłanek do pozbawienia go prawa do świadczeń z ubezpieczenia społecznego. W oparciu o dopuszczone w postępowaniu apelacyjnym dowody z opinii biegłych lekarzy neurologa i ortopedy sąd okręgowy ustalił, że w wyniku wypadku ubezpieczony doznał 55% uszczerbku na zdrowiu, za który przysługuje mu jednorazowe odszkodowanie na podstawie art. 11 ust. 1 ustawy wypadkowej.

ZUS złożył skargę kasacyjną od wyroku sądu okręgowego do Sądu Najwyższego. W jej uzasadnieniu wskazał, że ubezpieczony miał obowiązek dbania o swoje życie i zdrowie, ubezpieczony był użytkownikiem pojazdu, w którym doszło do wypadku drogowego. Miał zatem obowiązek podjęcia działań zmierzających do wyeliminowania nietrzeźwego kierowcy z ruchu drogowego lub co najmniej usunięcia się spod oddziaływania tej osoby. Jego zachowanie w tym zakresie było rażącym niedbalstwem i stało się wyłączną przyczyną wypadku, a tym samym nie przysługują mu z tytułu tego wypadku żadne świadczenia po myśli art. 21 ust. 1 ustawy wypadkowej.

Sąd Najwyższy uznał skargę ZUS za bezzasadną i ją oddalił. W uzasadnieniu wyroku sąd podkreślił, że ustawa wypadkowa nie uzależnia prawa do świadczeń z ubezpieczenia społecznego od tego, z jakich przyczyn wypadek nastąpił i po czyjej stronie leży zawinienie. Nawet wyłączna wina ubezpieczonego, a tym bardziej przyczynienie się tylko ubezpieczonego do wypadku – z dwoma wyjątkami – nie powoduje utraty prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego.

Od zasady, że wina ubezpieczonego nie ma wpływu na jego prawo do świadczeń, ustawa wypadkowa przewiduje 2 wyjątki. Według pierwszego z nich, przewidzianego w art. 21 ust. 1 ustawy wypadkowej, świadczenia z tej ustawy nie przysługują wówczas, gdy wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Z treści przepisu wynika jednoznacznie, że określenie wyłączności odnosi się do przyczyny, a nie do winy. Dlatego ocena winy poszkodowanego jako okoliczności wyłączającej prawo do świadczeń musi być dokonywana w kategoriach związku przyczynowego (art. 361 § 1 ustawy z 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny – tekst jedn.: Dz.U. z 2014 r. poz. 121). Nie pozbawia więc prawa do świadczeń ustalenie, że wina może być przypisana jedynie poszkodowanemu, jeżeli równocześnie wystąpiły inne jeszcze przyczyny szkody w rozumieniu związku przyczynowego.

Zdaniem Sądu Najwyższego, nie można mówić o wyłącznej winie poszkodowanego, jeżeli wprawdzie poszkodowanemu można zarzucić niewłaściwe zachowanie się, jednak nawet mimo braku zawinienia poszkodowanego, wypadek i tak by nastąpił. Tylko w sytuacji, gdyby zdarzenie zostało spowodowane wyłącznie zawinionym działaniem ubezpieczonego, przy braku jakichkolwiek innych jego przyczyn, możliwe byłoby pozbawienie go prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego.

W omawianej sprawie podstawową przyczyną wypadku drogowego, w którym obrażenia odniósł ubezpieczony, było naruszenie przez kierującego pojazdem przepisów ustawy z 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (tekst jedn.: Dz.U. z 2012 r. poz. 1137 ze zm.), za co został on skazany prawomocnym wyrokiem karnym. Abstrahując więc od tego, czy pasażera pojazdu można uznać za jego użytkownika w rozumieniu art. 96 § 1 ustawy z 20 maja 1971 r. – Kodeks wykroczeń (tekst jedn.: Dz.U. z 2013 r. poz. 482 ze zm.), nie ma podstaw do stwierdzenia, że zachowanie ubezpieczonego podróżującego z kierowcą, co do którego istniało uzasadnione podejrzenie znajdowania się w stanie po użyciu alkoholu, było wyłączną przyczyną wypadku. Występowanie jakiejkolwiek współprzyczyny wypadku uniemożliwia stosowanie konstrukcji utraty prawa do świadczeń w myśl art. 21 ust. 1 ustawy wypadkowej, ponieważ z tego punktu widzenia nie ma znaczenia ani to, która z przyczyn wypadku miała większy ciężar gatunkowy, ani to, w jakim ewentualnie zakresie ubezpieczony przyczynił się do zdarzenia. Istotne jest jedynie, że istniały także inne przyczyny wypadku, niż ewentualne zawinienie ubezpieczonego. Sąd Najwyższy zgodził się z sądem odwoławczym, że zaś taka sytuacja wystąpiła w omawianej sprawie, skoro bez wątpienia główną przyczyną wypadku było zachowanie się kierującego pojazdem, którym nie był ubezpieczony.

Autor: 

Aneta Mościcka

Autor
Aneta Mościcka
Prawnik z odbytą aplikacją sądową, od 2000 roku dziennikarka. Specjalizuje się w prawie: pracy, cywilnym, gospodarczym oraz prawie, związanym z nieruchomościami.