Zbiorowy wypadek zatrucia się pracowników oparami substancji chemicznej

Wystarczy, że jednorazowo przeniesiemy wykonywanie zadania do innego miejsca, pomieszczenia niż zwykle, dodamy do tego brak doświadczenia, wiedzy pracownika i o wypadek nie trudno. Właściwe przygotowanie stanowiska pracy oraz pracowników do pracy, szczególnie w przypadku stosowania w procesie produkcji substancji chemicznych, ma kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa i zdrowa pracowników. Zobacz, o czym zapomniały osoby organizujące prace przy laminowaniu kadłubów łodzi żywicami.

Dwaj robotnicy wykonywali laminowanie kadłubów łodzi żywicami. Jeden z nich od początku dnia pracował w hali przeznaczonej do laminowania żywicami epoksydowymi. Drugi wykonywał prace transportowe poza halą produkcji do czasu przerwy śniadaniowej. Po przerwie został skierowany do pracy przy laminowaniu kadłuba łodzi żywicą poliestrową. Forma ta ustawiona była w hali epoksydów, w której od rana wykonywał pracę pierwszy robotnik. Laminowanie kadłubów żywicami poliestrowymi odbywało się dotychczas w innej hali, ale z powodu wyjątkowo dużego ciężaru tej konkretnej formy kadłuba, postanowiono, że pozostanie ona w hali epoksydów. Drugi robotnik razem z brygadzistą przygotowywali potrzebne do wykonania pracy maty i komponenty. Ponieważ w aplikatorze (urządzenie do podawania utwardzacza) znajdowała się niewielka ilość utwardzacza, brygadzista polecił robotnikowi, żeby przyniósł „czerwony utwardzacz”. Robotnik ten nalał do wiaderka utwardzacz ze stojącego w hali epoksydów pojemnika (tam gdzie odbywała się zwykle praca z komponentami epoksydowymi), przeniósł utwardzacz i wlał do zbiornika aplikatora przez lejek, który trzymał brygadzista. Ciecz w zbiorniku aplikatora prawie natychmiast zaczęła się gotować, burzyć i pienić, dlatego brygadzista odkręcił nakrętkę aplikatora, a gdy poczuł w powietrzu kwaśny zapach, pobiegł po gaśnicę, żeby stłumić przebiegającą w zbiorniku reakcję chemiczną. Po ok. 5 minutach dwaj robotnicy poczuli suchość w gardle i skłonność do wymiotów. Wezwany lekarz stwierdził zatrucie chemikaliami.

Inspektor pracy po zbadaniu okoliczności wypadku ustalił m.in., że:

• brakowało koordynacji (mistrzowie zmianowi i kierownik produkcji) w sposób prawidłowy prac wykonywanych przez podwykonawców z krótkim stażem zawodowym; koordynatorzy zmianowi niewłaściwie wypełniali obowiązki w zakresie bhp i ppoż.;
• brygadzista nie poinformował robotnika, skąd ma pobrać utwardzacz stosowany do żywicy poliestrowej (robotnik tylko raz wykonywał prace z zastosowaniem żywicy poliestrowej), zapominając, że laminowanie kadłuba odbywa się w hali produkcyjnej przeznaczonej do laminowania kadłubów żywicami epoksydowymi;
• robotnik, pobierający utwardzacz nie miał dostatecznej wiedzy i doświadczenia przy wykonywaniu laminowania kadłubów;
• w żadnej z zakładowych instrukcji bhp nie było informacji o zakazie mieszania ze sobą komponentów epoksydowych z poliestrowymi;
• składowane w halach produkcyjnych komponenty (substancje chemiczne) nie były oznakowane w sposób widoczny i jednoznaczny, co do ich rodzaju (poliestrowe lub epoksydowe) i przeznaczenia;
• umieszczone na opakowaniach zbiorczych nazwy handlowe poszczególnych komponentów nie dawały pełnej informacji, do jakiej żywicy i w jakim systemie mogą być stosowane (do epoksydów czy do poliestrów);
• nie oznakowano pojemników – wiaderek służących do ręcznego przenoszenia składników i komponentów w celu uniknięcia pomyłki polegającej na zmieszaniu ze sobą składników i komponentów z linii poliestrowej i epoksydowej;
• w jednej z hal produkcyjnych w ogóle nie oznakowano i nie opisano, do jakiej żywicy może być stosowany utwardzacz składowany w dozowniku, z którego okresowo pobierane były jego mniejsze ilości do laminowania;
• nie było karty charakterystyki w języku polskim dla utwardzacza AMPREG 22, a karta charakterystyki dla utwardzacza NORPOL PEROXIDE NR 1 nie zawierała istotnych informacji dotyczących jego magazynowania i składowania, postępowania w sytuacjach jego niezamierzonego uwolnienia się do środowiska, postępowania w przypadku pożaru;
• robotnicy tłumiący rozwój reakcji nie zastosowali ochrony dróg oddechowych, mimo że wyczuli wydzielanie się kwaśnego dymu o nieznanym składzie.

Wydarzeniem powodującym wypadek było nieświadome zmieszanie dwóch różnych utwardzaczy (z różnych systemów laminowania), w wyniku czego doszło do niekontrolowanej silnie egzotermicznej reakcji chemicznej i wydzielenia się znacznych ilości par i dymów o nieznanym składzie.

Natomiast same przyczyny wypadku wynikały z uchybień organizacyjnych i błędnych zachowań ludzkich. Były to:

• niepoinformowanie osób, wykonujących pracę o bezwzględnym zakazie mieszania komponentów stosowanych w jednym systemie laminowania z komponentami innego systemu laminowania i uwzględnienie tego wymogu w ustalonych zakładowych instrukcjach i procedurach bezpieczeństwa pracy;
• niewiedza osób uczestniczących w akcji tłumienia niekontrolowanej reakcji chemicznej w zakresie postępowania w sytuacjach awaryjnych, niebędących pożarami;
• niedostateczna wiedza w zakresie technologii procesu produkcyjnego i doświadczenie zawodowe robotników i brygadzisty;
• niewystarczające (niedostateczne) oznakowanie opakowań ze składnikami i komponentami (substancjami chemicznymi) poszczególnych systemów laminowania stosowanych w zakładzie i miejsc ich składowania w halach produkcyjnych, w sposób eliminujący możliwość jakiejkolwiek pomyłki ich niewłaściwego użycia.

Opr. red.

Źródło: PIP