Projektowane zmiany do rozporządzenia w sprawie badań lekarskich pracowników oczami lekarza

Projekty nowelizacji rozporządzenia w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, z zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy ukazały się już w maju 2020 r.

O zmiany w dotychczasowych przepisach nie wnioskowało środowisko lekarzy uprawnionych do przeprowadzania badań profilaktycznych. Nic nie wskazuje na to, że zmian takich domagały się także organizacje reprezentujące pracowników (np. związki zawodowe). Kto zatem chciał zmian i to tak istotnych, ale zawartych w bardzo niepozornej formie, która nie budzi na pierwszy rzut oka żadnych niepokojących spostrzeżeń? Lektura „oceny skutków regulacji” proponowanego aktu prawnego, który miałby zastąpić dotychczasowe regulacje, nie pozostawia jednak wątpliwości:

1. W części „Skutki” w rubryce „W ujęciu niepieniężnym” czytamy – „duże przedsiębiorstwa – Wprowadzenie podmiotowych zmian w zakresie wskazówek metodycznych przeprowadzania badań profilaktycznych pracowników wpłynie na możliwość obniżenia kosztów badań profilaktycznych”,

2. w rubryce „sektor mikro-, małych i średnich przedsiębiorstw” czytamy to samo.

3. W rubryce „rodzina, obywatele, gospodarstwa domowe, osoby niepełnosprawne i osoby starsze” – zmiana wpłynie korzystnie na czas pracy, jaki pracownik poświęca na przeprowadzenie badań specjalistycznych.

Coś się już wyjaśnia? Naprawdę skutki mają wymiar jedynie niepieniężny? Użyte sformułowania „obniżenie kosztów badań profilaktycznych” oraz „czas pracy, jaki pracownik poświęca na przeprowadzenie badań specjalistycznych” nie pozostawiają złudzeń, że proponowane zmiany dedykowane są pracodawcom. I to nie w ujęciu niepieniężnym, ale w wymiarze możliwych do oszacowania, konkretnych kwot pozostających w ich kieszeni, gdyby nowelizacja weszła w życie.

A jakie znaczenie ma zmiana rozporządzenia dla pracowników i lekarzy służby medycyny pracy? Tego już w „ocenie skutków regulacji” nie zawarto, więc należy to zagadnienie przybliżyć.

Analiza proponowanych zmian prowadzi do jednoznacznego wniosku, że w wielu przypadkach ciężar przeprowadzania badań dotychczas wykonywanych przez specjalistów (okulistów, neurologów, otolaryngologów etc.) będzie w całości przeniesiony na lekarzy uprawnionych. Pojawia się pytanie: czy są przygotowani na takie zmiany? Oczywiście w zapisie propozycji zmian we wskazówkach pojawia się zapis „w zależności od wskazań”, co można odczytać jako otwartą furtkę do zlecania badań specjalistycznych. Są to jednak wyłącznie pozory i trzeba to jasno i dobitnie powiedzieć.

Pozostawienie możliwości kierowania na badania „ze wskazań” jest fikcją. Właściciel podmiotu świadczącego usługi medyczne w postaci badań profilaktycznych będzie chciał być w nowej sytuacji jak najbardziej konkurencyjny w stosunku do innych. Należy zatem się spodziewać, że lekarzy służby medycyny pracy czekają co najmniej „sugestie”, aby konsultacji specjalistów nie zlecać. Kto będzie korzystał z tej możliwości, ten będzie musiał się liczyć prędzej czy później z rozwiązaniem umowy o pracę, czy wypowiedzeniem kontraktu.

W przypadku wprowadzenia zmian w proponowanej formie należy obawiać się zatem nieuchronnego obniżenia standardu świadczonych usług, bowiem jest rzeczą oczywistą, że lekarz – specjalista medycyny pracy nie zbada pracownika okulistycznie czy laryngologicznie, tak jak specjalista w danej dziedzinie.

W uzasadnieniu projektu czytamy, że lekarze medycyny pracy są przygotowani do samodzielnej oceny podstawowych parametrów objętych badaniami lekarzy specjalistów, co wynika ze zmienionego kilka lat temu programu specjalizacji w zakresie medycyny pracy. Czy twórcy projektu mogliby podać, ile osób uzyskało specjalizację w nowym trybie? Medycyna pracy jest na razie zdominowana przez osoby starsze, mające duże doświadczenie orzecznicze, ale których program specjalizacyjny nie obejmował nawet podstaw badań specjalistycznych z dziedziny okulistyki, laryngologii czy neurologii. W dużej części są to osoby, które uzyskały uprawnienia po wieloletniej pracy jako lekarze zakładowi i ukończyli specjalistyczny kurs z zakresu medycyny pracy, ale specjalizacji w ogóle nie mają.

Czy twórcy nowelizacji mieli to na uwadze? Niezależnie od tego powierzanie lekarzom uprawnionym do przeprowadzania całości badania w dobie tendencji do ujawniających się coraz bardziej odrębności w specjalizacjach medycznych (choćby nieznana jeszcze do niedawna hypertensjologia czy audiologia) jest cofaniem się w czasie.

Dzisiaj nikt nie wymaga od specjalistów szerokiej, multidyscyplinarnej wiedzy. Czasy omnibusów skończyły się mniej więcej z końcem lat 60. XX stulecia i dziś nikt nie wymaga, aby np. kardiolog musiał reprezentować wiedzę z całości zagadnień dotyczących wszystkich chorób wewnętrznych (od tego są gastroenterolodzy, diabetolodzy, endokrynolodzy, nefrolodzy, hepatolodzy etc.). Chirurdzy nie kwalifikują internistycznie pacjenta do zabiegu. Czy psychiatra rozpozna segmentowe zapalenie płuc? Wątpię, z całym szacunkiem dla kolegów chirurgów i psychiatrów. Dlaczego zatem aż tak szerokiej wiedzy oraz umiejętności wykonywania i interpretacji badań wymaga się nagle od specjalistów medycyny pracy?

Proponowane zmiany są zbyt gwałtowne i po prostu złe z punktu widzenia świadczenia opieki profilaktycznej nad pracownikami. Co więcej, istnieje uzasadniona obawa, że w obliczu zbyt wysoko podniesionej poprzeczki badanie profilaktyczne w wielu przypadkach stanie się po prostu fikcją (mówiąc bardziej elegancko – formalnością niewymagającą zbytniego wysiłku). Przecież żaden lekarz nie powie: dziękuję za pracę, bo ja nie potrafię.

Dla porównania, lekarzowi POZ nie wolno wystawiać nawet skierowań na niektóre badania laboratoryjne (nie mówiąc o innych procedurach), które uznano za specjalistyczne i w związku z tym pozostawiono do rozważenia dla specjalisty. Nie odnotowano dotychczas także prób przerzucenia na lekarzy pierwszego kontaktu wykonywania tak banalnych zdaniem niektórych znawców tematu badań, jak choćby screeningowe USG czy interpretacja zdjęć wykonanych klasyczną techniką RTG bez pomocy radiologa (idąc tokiem rozumowania twórców projektu, przecież każdy lekarz powinien mieć wielodyscyplinarne umiejętności), nie mówiąc już o badaniu narządu wzroku czy słuchu nawet w podstawowym zakresie.

Dlaczego? Dlatego, że nawet zakładając przeprowadzenie „kursów przypominających” czy też ładniej np. „neurologia w praktyce lekarza medycyny pracy”, i tak skończyłoby się nieuchronnie katastrofalnymi błędami w interpretacji wyników niektórych badań.

Ostatnio wiele mówi się o podniesieniu jakości opieki medycznej nad środowiskiem osób pracujących. Przed epidemią SARS-CoV-2 zagadnienie rozszerzenia profilaktyki i zwiększenia środków na jej realizację było postulowane jako najważniejszy cel w do uzyskania zarówno w ujęciu rządowym, jak i resortowym. Proponowane, co ciekawe, dodatkowo w błyskawicznym tempie procedowania zmiany, w sytuacji zdominowanej przez walkę z koronawirusem, dobitnie wskazują jednak na dążenie dokładnie w odwrotnym kierunku niż wcześniej i – jak wspomniano – służą jedynie jednej grupie – pracodawcom. Należy przy tym wyraźnie podkreślić, że wprowadzenie zmian w proponowanym kształcie będzie miało, oprócz ograniczenia działań profilaktycznych, którymi są badania, co najmniej jeden niekorzystny skutek.

Lekarz uprawniony będzie obarczony obowiązkiem wykonywania i interpretacji badań specjalistycznych, a całkowity koszt badania ulegnie obniżeniu.

Pozostaje do poruszenia jeszcze jeden logicznie nasuwający się wniosek. W obliczu ścisłego „rozliczania” często bezradnych w nowych warunkach lekarzy sprawujących podstawową opiekę profilaktyczną ze zlecanych badań specjalistycznych przez ich pracodawców, należy spodziewać się także zarówno większej liczby osób kierowanych do wojewódzkich ośrodków medycyny pracy w celu „bezpłatnej” konsultacji specjalistycznej, jak i (co jest jeszcze bardziej prawdopodobne), znacznego wzrostu liczby odwołań od treści orzeczeń wnoszonych do wojewódzkich ośrodków medycyny pracy.

Będzie to nieuchronną konsekwencją przyjęcia przez duży odsetek lekarzy uprawnionych postawy „zachowawczej” wobec trudności orzeczniczych i obawy przed podjęciem odpowiedzialności, a co za tym idzie – wydawania orzeczeń negatywnych co do możliwości podjęcia lub kontynuacji pracy na danym stanowisku. Tak więc odciążenie finansowe sektora pracodawców może spowodować zwiększenie obciążeń finansowanych ze środków publicznych i to zarówno już w trakcie przeprowadzania badań, jak i w kontekście odległych skutków społecznych wprowadzonych zmian.

Środowisko „biznesu” otrzyma zatem cenny podarunek w postaci ukrytego finansowania prywatnej działalności gospodarczej, zarówno zakładów pracy, jak i „sieciówek” zajmujących się przeprowadzaniem badań profilaktycznych przez państwo. Nikt dotychczas nawet nie pomyślał o skutkach finansowych tak poważnej zmiany w przepisach dotyczących sprawowania opieki profilaktycznej nad pracującymi dla krajowego budżetu.

Te rozważania nie są jedynie teoretyczne. Projekt nie wskazuje żadnych korzyści z przyjętych rozwiązań nie tylko dla lekarzy medycyny pracy, lecz także dla pracowników, którym zabiera się opiekę profilaktyczną w dotychczasowym wymiarze. Przedstawione w projekcie symulacje (nie wiadomo, na czym oparte) podnoszą np., że „Analiza przeprowadzona na próbie ponad 4000 badań pracowników narażonych na hałas wykazała, że tylko w 4% przypadków konieczne były konsultacje otolaryngologiczne”. Jak to rozumieć?

Prawdopodobnie tak, że 96% badanych profilaktycznie było zdrowych. To źle? Raczej jednak dobrze w ujęciu profilaktyki. Do tego przykładu można dodać przez analogię taki, że w związku ze stwierdzeniem koronawirusa u jednego pracownika szpitala wykonano testy u wszystkich pozostałych i wszystkie dały wynik negatywny. Czyli ich wykonanie nie było konieczne, dużo kosztowało i do niczego nie doprowadziło. Naprawdę? Określenie takiego podejścia mianem „logicznego błędu w interpretacji” to sformułowanie bardzo delikatne. Biorąc pod uwagę, że próby zmiany obowiązującego rozporządzenia (rozporządzeń) czy też choćby zakresu „wskazówek metodycznych” trwają od jesieni 2016 roku i za każdym razem były postulowane przez „grupę ekspertów” z Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dr. J. Nofera w Łodzi. Pierwotnie uzasadniano to, że obowiązujące rozporządzenie ma już ponad 20 lat i dlatego należy je zmienić.

Potem sugerowano, że w tym okresie pojawiło się w przemyśle i na stanowiskach pracy wiele nieznanych dotąd związków chemicznych i materiałów – wymieniono m.in. cynę, pył drewna, fosgen, anilinę i benzydynę – które w pracy człowieka były obecne począwszy od starożytności aż do XIX wieku. W końcu doprowadzono do sytuacji, w której jasno wskazano, że zmiany mają stanowić odciążenie w kosztach prowadzenia firmy tylko dla pracodawców, bez żadnych wymiernych korzyści zarówno dla pracowników, jak i lekarzy służby medycyny pracy. Wyraźnie wskazuje to na intencjonalność forsowanych od kilku lat zmian.

Na koniec trzeba się jeszcze odnieść do ostatniego zdania uzasadnienia wprowadzanych zmian. Brzmi ono następująco: „Jednocześnie należy wskazać, że nie ma możliwości podjęcia alternatywnych w stosunku do projektowanego rozporządzenia środków umożliwiających osiągnięcie zamierzonego celu”. Celu, czyli pomocy w uzyskaniu dodatkowych oszczędności dla przedsiębiorców.

Oczywiście, że istnieją rozwiązania alternatywne, tylko nikt o nich zapewne raczej nie myślał, tworząc projekt aktu prawnego dedykowanego przedsiębiorcom. Wystarczy wyodrębnić gałęzie gospodarki, w których zlecanie badań specjalistycznych faktycznie nie ma większego uzasadnienia i badania może przeprowadzić samodzielnie lekarz medycyny pracy, przy założeniu możliwości kierowania do specjalisty w uzasadnionych przypadkach – prace w administracji i inne prace biurowe z narażeniem na monitory ekranowe, dużo firm z sektora usług – firmy sprzątające, zakłady fryzjerskie, kosmetyczne, pracownicy sklepów etc., i takie, gdzie badania muszą wykonywać specjaliści, choćby ze względu na doświadczenie we wczesnym wykrywaniu zmian w stanie zdrowia, ale oczywiście również ze względu na zagrożenie dla zdrowia i życia w miejscu pracy – przemysł ciężki: huty, kopalnie, stalownie, stocznie, obsługa maszyn ciężkich czy budownictwo.

Postulowany często brak specjalistów można rozwiązać wprowadzeniem zmiany, że konsultantem może być lekarz, który ma rozpoczętą specjalizację w danej dziedzinie i np. minimum trzy lata stażu specjalizacyjnego. Lekarz podczas specjalizacji ma możliwość nabywania doświadczenia, a jego konsultacje w znakomitej większości będą wystarczające dla lekarza medycyny pracy. Taka konsultacja będzie przy tym tańsza niż „pełnego specjalisty”.

Z pewnością jest jeszcze kilka rozwiązań, które można wziąć pod uwagę, zanim wręczymy wymierny pieniężnie „prezent” pracodawcom, w zamian godząc się na nieuchronną nierzetelność w przeprowadzaniu badań profilaktycznych i dalsze skutki, których oszacowania w projekcie nikt się nie podjął, np. w postaci wypłaty odszkodowań z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Wypłacanych oczywiście z budżetu państwa.