Ułatw sobie badanie wypadków przy pracy stosując odpowiednie metody

Charakterystyczne cechy metody analizy MORT (z ang. Management oversight and risk tree) polegają na 4 założeniach:

1. Kierownictwo firmy podejmuje ryzyko w wielu dziedzinach (produkcja, koszty, wpływ na środowisko, zdrowie i bezpieczeństwo).
2. Ryzyko (zagrożenia) w jednej dziedzinie wpływa na funkcjonowanie innych dziedzin.
3. Ryzyko (zagrożenia) powinno być określane w sposób jawny.

4. Narzędzia zarządzania ryzykiem muszą być dostosowane do wielu różnorodnych sytuacji.

W zakresie wypadków przy pracy założenia metody analizy MORT wyglądają następująco:

1. Za wszystko, co dzieje się w firmie, odpowiedzialne jest kierownictwo.
2. Kierownictwo zarządza firmą za pośrednictwem różnych służb (nadzór, kontrola, bhp itp.).
3. Niewłaściwe funkcjonowanie służb zakładowych wskazuje na zaniedbania i przeoczenia kierownictwa (zły podział kompetencji, złe procedury pracy, źle dobrani pracownicy itp.).
4. Celem analizy wypadku jest wskazanie tych funkcji firmy (funkcjonowania służb), które do niego doprowadziły (błędy systemowe i organizacyjne – ale nie błędy poszczególnych osób) oraz błędy i przeoczenia kierownictwa zakładu pracy.
5. Aby uniknąć wypadku, kierownictwo musi wiedzieć, co może i co powinno zmienić w organizacji firmy.

Na użytek metody MORT stworzono specyficzną definicję wypadku przy pracy. Według niej wypadek to niepożądany przepływ energii lub ekspozycja na szkodliwe czynniki środowiskowe, które ze względu na brak zabezpieczeń (środków redukcji ryzyka – barier) prowadzą do wystąpienia urazów lub szkód materialnych.

Metoda analizy przepływu energii i środków redukcji ryzyka (barier) jest oparta na założeniu, że energia niezbędna do wykonania pracy musi być kontrolowana, bowiem to właśnie niekontrolowany wypływ energii, przy braku odpowiednich środków redukcji ryzyka, może doprowadzić do wypadku.

Pojęcie środków redukcji ryzyka (barier) jest rozumiane tutaj jako dowolny sposób izolowania osoby obsługującej urządzenie od źródła wytwarzanej przez to urządzenie energii, np. osłonięcie wirujących części maszyny lub zastosowanie zasad bezpiecznej pracy.

Należy pamiętać również o barierach:

• ukierunkowanych na zagrożenie (eliminacja lub ograniczenie źródła energii lub czynnika szkodliwego),
• skierowanych na osobę (np. ochrony osobiste) i zastosowanych między zagrożeniem a osobą (np. osłony), a także
• proceduralnych.

Analiza układu: energia-bariera-obiekt powinna dać odpowiedź na pytanie: co się stało?

Użytkownik metody MORT dysponuje analitycznym drzewem logicznym, które przedstawia wzajemne relacje między zagrożeniami, stratami i elementami programu zapewniania bezpieczeństwa w przedsiębiorstwie. Budowa drzewa jest oparta na teorii zarządzania, co ułatwia gromadzenie oraz logiczne usystematyzowanie dostępnej wiedzy o przyczynach wypadków i sposobach ich badania.

Poruszanie się po drzewie błędów i udzielanie odpowiedzi na pytania stawiane na różnych jego gałęziach i poziomach umożliwia określenie przyczyn powstania wypadku przy pracy oraz stworzenie programu poprawy warunków pracy.

Badanie danego wypadku za pomocą drzewa błędów metody analizy MORT polega na systematycznym ocenianiu poszczególnych zdarzeń, które doprowadziły do wypadku. Dla każdego z tych zdarzeń można wybrać jedną z następujących możliwości ich określenia:

• NDST – ocena negatywna,
• DOST – ocena pozytywna,
• B/INFO – brak informacji,
• N/DOT – nie dotyczy konkretnego zdarzenia (sytuacji).

Warto wiedzieć, że:

1. Zdarzenie złożone jest oceniane jako DOST wtedy i tylko wtedy, gdy wszystkie jego zdarzenia składowe są ocenione jako DOST.
2. Zdarzenie złożone jest oceniane jako NDST, jeżeli co najmniej jedno z jego zdarzeń składowych jest ocenione jako NDST lub co najmniej dwa jego zdarzenia składowe są ocenione jako B/INFO.
3. Jeżeli jakieś zdarzenie złożone zostanie ocenione jako N/DOT, należy przejść do analizy zdarzeń niższego poziomu, należących do tego zdarzenia.

W razie wypadku na podstawie drzewa błędów metody analizy MORT można ocenić w firmie między innymi:

• zarządzanie bezpieczeństwem pracy,
• system bhp,
• obiekty,
• bariery,
• błędy pracownika (pracowników) w wykonaniu zadania,
• zagrożenia,
• działania powypadkowe.

Rysunek Drzewo błędów metody analizy MORT

Autor: Lesław Zieliński
były główny inżynier
zarządzania bezpieczeństwem
pracy, rejestrowany audytor
pomocniczy SZBP wg ISRS